Historia clínica electrónica

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Read this in English(Electronic Health Records)

Hasta hace poco, los médicos y enfermeros escribían notas en el informe de un paciente, por lo general varias hojas en un sujetapapeles, durante una visita al consultorio. Luego estas notas se agregaban al expediente médico del paciente, que se ampliaba constantemente, y se almacenaba físicamente en el consultorio. Hasta la era digital, no había otra manera de almacenar la historia clínica de un paciente.

Pero eso era antes.

Hoy en día, cada vez más pacientes verán computadoras en lugar de sujetapapeles cuando suben a la camilla para exámenes gracias a la adopción de tecnología de la información de salud (HIT, health information technology) por parte de los proveedores de atención médica y hospitales de los EE. UU.

Para el 2014, se estima que la mayoría de los hospitales, consultorios médicos y centros médicos de todo el país almacenarán la información de manera electrónica.

¿Qué es una historia clínica electrónica (EHR, electronic health record)?

Un historia clínica electrónica (EHR) es una recopilación computarizada de los detalles de salud de un paciente. Pero es más que eso, es una nueva manera de almacenar y organizar la información del paciente. Al igual que las fichas de hospital, los archivos de EHR de los pacientes se dividen en secciones donde los profesionales en entran la información para proporcionarle cuidado médico al paciente o realizar tareas administrativas.

La información almacenada en un EHR puede incluir los antecedentes médicos de un paciente (entre ellos el estado de las vacunas, resultados de pruebas y registros de crecimiento y desarrollo), información sobre el seguro médico y de facturación y otros datos relacionados con la salud.

Como se almacena en formato digital, la información se puede compartir fácilmente entre los distintos proveedores de atención médica dentro de un centro y se puede enviar con rapidez de un centro a otro si un paciente se pasa a otro centro.

¿Cómo se accede la información?

La mayoría de los hospitales tienen sus propias bases de datos de EHR exclusivas que están configuradas para que sean accesibles desde cualquier computadora. Para abrir el registro clínico de un paciente, un médico, enfermero u otro proveedor de atención médica iniciará sesión en el sistema con un nombre de usuario y contraseña o identificación con huella digital.

Los profesionales también pueden obtener acceso a la información de manera remota (desde una computadora a distancia con un ordenados dedicado a través de Internet y obteniendo acceso al EHR. Asimismo, los sistemas son accesibles directamente a través de Internet.

¿Cuáles son los beneficios?

Todos saben las bromas sobre la escritura ilegible de los médicos. Pero las ventajas de los EHR superan los problemas de legibilidad. Los EHR también pueden:

  • Almacenar los datos de manera segura. El almacenamiento digital de datos también ayuda a conservar la información médica. Todo cambio que se realice en un EHR se puede rastrear junto con la identificación de la persona que lo realizó y la hora. Las páginas no se pueden sacar del registro. Con los registros en papel, siempre hay posibilidad de que se pierdan o se archiven incorrectamente o que se dañen de algún modo. En el año 2005, el huracán Katrina destruyó los registros clínicos en papel de miles de pacientes en Luisiana, Misisipí y Alabama, por ejemplo, y nunca se recuperó la mayoría de esa información.
  • Evitan errores médicos. Muchos errores médicos pueden evitarse. Se ha demostrado que los EHR eliminan hasta un 95 % de los errores médicos que se pueden evitar. Ese porcentaje aumenta a medida que mejora el software. Actualmente, muchos sistemas de EHR ayudan a los médicos a recetar medicamentos porque hacen los cálculos correctos para las dosis necesarias de estos medicamentos. También pase en información sobre las interacciones con otros medicamentos que podrían ser nocivas, alergias o posibles reacciones alérgicas y alertan a los médicos. Es posible evitar la duplicación de radiografías o pruebas de laboratorio ya que cada una se registra, se almacena y es fácil consultar.
  • Ahorran tiempo. El software de EHR permite a un médico ser rápido y riguroso porque proporciona una serie de avisos y menús desplegables en los que puede ingresar. Más de una persona puede también trabajar en un registro clínico al mismo tiempo. De modo que un médico puede revisar los resultados de las pruebas mientras un enfermero ingresa los signos vitales y el departamento de facturación envía trámites al seguro a través del sistema. Además, como las recetas se pueden hacer como "recetas electrónicas" a través del EHR y enviarlas directamente a la farmacia, a los pacientes también les ahorra tiempo.
  • Ahorran espacio. Gracias a los EHR, los salas enormes de archivos pronto serán una reliquia. Este valioso espacio de oficina dentro del hospital puede convertirse en áreas relacionadas con el cuidado médico, quizás algunas habitaciones adicionales para pacientes u otro centro de exámenes por imágenes.
  • Capacitan a los pacientes. Los padres pueden ser participantes activos en el cuidado médico de un hijo (o el suyo propio) cuando tienen un mejor acceso a los archivos médicos. Significa que pueden consultar los resultados de pruebas, revisar las instrucciones del médico para el cuidado en casa e incluso revisar que no existan errores.

¿Está protegida la privacidad del paciente?

Sí. Existe una ley federal llamada Ley de Responsabilidad y Movilidad del Seguro de Salud (HIPAA, Health Insurance Portability and Accountability Act) que especifica quién puede obtener acceso a los registros clínicos. Específicamente, la ley HIPAA protege:

  • cualquier información que los médicos, enfermeros o demás proveedores de atención médica introducen en el registro clínico
  • conversaciones entre médicos y otros sobre la atención o el tratamiento de su familia
  • información sobre su familia en el sistema informático de su compañía de seguro médico
  • información de facturación

No debe preocuparse, por ejemplo, si su vecino entrometido trabaja en el mismo hospital donde su hijo recibe tratamiento. La ley HIPAA prohíbe que cualquiera se entrometa en los registros clínicos de los pacientes. Cualquier intento de obtener acceso a la información clasificada probablemente active una alarma dentro del sistema informático de la institución para darle seguimiento a tal intento.

Además, los empleados del hospital solo obtienen acceso a las partes del EHR que se requieren para hacer su trabajo. Esto ayuda a mantener la seguridad y privacidad del registro clínico. Una vez que la sesión de un usuario permanece inactiva durante unos minutos, el sistema automáticamente cierra sesión para proteger en contra de que otros vean la información.

Además, una disposición de la ley, denominada Norma de seguridad, trata específicamente la seguridad de los EHR al establecer estándares nacionales para proteger determinada información de salud que se encuentra almacenada o que se transfiere de forma electrónica. Por ley, se exige a todo proveedor que transmite información de salud de manera electrónica contar con protecciones (hardware, software, etc.) para limitar el acceso a esa información a sólo aquellos que tengan permiso de verla.

¿Puedo obtener acceso a los archivos de mi hijo?

Sí. Igual como lo tenía con los expedientes en papel, usted tiene el derecho de consultar la información médica de su hijo. Como la tecnología de los EHR aún está en sus primeras fases, no todos los centros de atención médica brindan maneras para que los pacientes y sus familias ingresen al sistema, pero algunos sí lo hacen.

Si su proveedor de atención médica ofrece este servicio, pregunte qué se requiere de parte de usted. Probablemente deba registrarse en el sistema y proporcionar un nombre de usuario y contraseña. La información, como los antecedentes médicos de su hijo, antecedentes de familia, alergias y medicamentos recetados serán visibles, pero cualquier anotación del médico, los resultados de pruebas que no han sido revisados y la mayoría de las evaluaciones psiquiátricas permanecerán ocultas. Asimismo, si su hijo es adolescente, es probable que estén ocultas más áreas para proteger la privacidad de su hijo.

Si el centro de atención médica aún no ofrece acceso a los EHR, de todas formas puede solicitar una copia en papel o digital (CD-ROM) del expediente. Las copias digitales se pueden almacenar en un software conocido como registro clínico personal (PHR, personal health record), ya sea en su computadora personal o en línea. Algunos PHR son gratuitos, pero otros tienen cargos iniciales de instalación y costos mensuales de mantenimiento.

Con estas cuentas, usted es responsable de mantener sus registros actualizados. Aunque esto requiera un poco de trabajo, es una buena manera de asegurarse de que toda la información médica de su hijo permanezca en un solo lugar. Los registros clínicos que pertenecen a pacientes son muy útiles en particular para manejar la atención de niños con afecciones crónicas y aquellos que reciben atención en varias instituciones.

Revisado por: Jeremy Michel, MD
Fecha de revisión: septiembre de 2011



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Web SiteInstitutos Nacionales de la Salud
Web SiteCentros para el Control y la Prevencion de Enfermedades
Web SiteLa Administracion de Salud Mental y Abuso de Sustancias


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